QUALIDADE X CUSTO DE TRATAMENTO: ESCOLHER O MENOR PREÇO REDUZ CUSTOS?

 
A questão da redução de custos em saúde está na pauta das agendas da maioria dos gestores, principalmente, quando os recursos são escassos e a necessidade de melhorar a eficiência do sistema de saúde se impõe como uma prioridade.

Eficiência do ponto de vista de gestão é entregar melhores resultados a um custo menor. Muitas vezes, a eficiência é entendida como sinônimo de redução de custos. Ou ainda, confunde-se, com frequência, o conceito de custos com o de preço. Reduzir custos não significa escolher o produto com o preço menor!

Vamos, inicialmente, aos dois conceitos. Custo é um conceito que pode ser entendido como a somatória de todos os recursos utilizados para se prover um serviço ou produto. Este é um conceito muitas vezes utilizado do ponto de vista gerencial e administrativo ou até contábil. Porém, em Economia da Saúde, o conceito de custo está ligado a investimento, ou melhor, ao custo de oportunidade. Como já discutido no post de “Saúde não tem preço”, o custo de oportunidade equivale ao benefício que se poderia obter se escolhêssemos outra alternativa para om dado recurso. Por exemplo, diante de uma escolha entre investir em tratar uma depressão com uma medicação A ou B, os benefícios que a droga A poderia produzir seriam “perdidos” se escolhêssemos a droga B. Ou seja, o custo de oportunidade está ligado à escolha de um benefício e de suas consequências.

O conceito de preço está ligado ao valor monetário em que um produto ou serviço é vendido no mercado, ou seja, ao quanto se paga para a obtenção de um medicamento. Se o preço de um produto for determinado apenas por regras do livre mercado (isto é, pela oferta e demanda), o conceito de preço pode se aproximar ao do custo de oportunidade, pois o consumidor decidiria o quanto vale pagar pela medicação baseado no valor dos benefícios e nas consequências. Porém, o mercado da saúde não é regulado pelas leis do livre mercado.

Portanto, quando se pretende aumentar a eficiência na oferta de um tratamento em saúde, é importante focar em pelo menos três elementos: na qualidade (efeito e efetividade do tratamento), no  custo de oportunidade  e no impacto orçamentário. Ou seja, são três perguntas a serem respondidas antes de se fazer uma escolha:

​Quais os benefícios em termos de melhor saúde e qualidade de vida que este tratamento oferece em relação aos outros já existentes?

Quais as consequências (quais são as perdas e quem perde?) em escolher este tratamento?

​É possível pagar por este tratamento? Por quanto tempo e para quantas pessoas?  

Nas compras de produtos nos serviços públicos de saúde, são necessárias licitações, nas quais três orçamentos são apresentados, sendo que a opção com menor preço é a escolhida. Se considerarmos dois produtos idênticos, com preços diferentes, a escolha mais racional é de fato a opção de menor preço (isto é chamado de custo- minimização em Economia da Saúde).
 
Porém, dificilmente duas medicações são idênticas, ainda que tenham efeitos equivalentes (eficácia) para melhorar determinado conjunto de sintomas. Neste caso, escolher um tratamento com menor preço pode acarretar um AUMENTO dos custos, principalmente, o custo de oportunidade. Por exemplo, se a medicação mais barata produzir mais efeitos colaterais ou dificultar a performance do indivíduo no trabalho, ou provocar sonolência diurna favorecendo acidentes, pode haver um aumento de custos, seja por um aumento no uso de serviços (incluindo pronto-socorro), seja por perda de renda do indivíduo (pior performance favorecendo à perda de emprego).

Estudos de custo-efetividade são fundamentais para avaliar o balanço entre os efeitos e os custos entre os medicamentos. Uma medicação antipsicótica que seja eficaz em abolir sintomas de delírio e alucinações e que produza efeitos colaterais de tontura importante pode não ser custo-efetiva quando comparada com outra droga que tenha a mesma eficácia nestes sintomas sem produzir tontura. A droga que produz tontura poderia favorecer quedas e necessidade de tratamento em ponto-socorro, o que acarretaria um maior custo global o tratamento. Portanto, ter a mesma eficácia (obter a mesma melhora do sintoma da doença) não significa que as medicações sejam iguais. Se a droga que não produz tontura tiver o PREÇO mais alto, não significa que o CUSTO do tratamento será maior, pois ela poderá ter custo menor em termos de causar menos agravos ao paciente e menos necessidade de tratamentos de emergência. Este é um exemplo de que custo e preço não são a mesma coisa!
 
Outra grande polêmica é referente à mesma medicação apresentando preços diferentes. Um motivo pode ser devido ao fato da medicação ser droga de referência, genérica ou similar.  Droga de referência é aquela que foi criada ou desenvolvida por um laboratório que tem a patente (exclusividade de venda) por certo período de tempo e será a droga de referência  para ser comparada com os genéricos.

Os genéricos são considerados cópias da droga de referência isto é, devem conter o mesmo princípio ativo, concentração e eficácia e passar por testes que comprovem a sua bioequivalência e biodisponibilidade (mesma composição e funcionamento no corpo), sendo regulamentada pela ANVISA. Estes testes são necessários para a obtenção de um registro e para entrar no mercado. Os similares (medicações com marca) também possuem o mesmo princípio ativo e passam por testes para entrar no mercado, porém, a variabilidade entre as indústrias farmacêuticas podem ocorrer em relação  à qualidade de  sua composição, excipiente e outros atributos.

Se as três categorias de medicações têm o mesmo princípio ativo, a única diferença é o PREÇO? Em teoria, SIM. Na prática, NÃO. Muitos fatores podem interferir na efetividade destas medicações: o método usado para provar a sua eficácia, a manutenção das características e qualidade da medicação após a obtenção do registro, periodicidade e rigor da fiscalização da droga no mercado, dentre outros.

Não são raras as notícias na mídia apontando para a efetividade diferente entre a medicação de referência, genéricos e similares. A maioria dos médicos já teve pelo menos uma experiência com o uso de uma medicação de diferentes laboratórios resultando em piora ou melhora dos sintomas com a mesma dose. São comuns os relatos com antipsicóticos, antidepressivos, carbonato de lítio em que pacientes estabilizados com uma determinada dose recaem de seus sintomas depois de usarem a mesma medicação fabricada por outro laboratório. Estudos que comparem o custo-efetividade entre genéricos, similares e referências são necessários no Brasil, não apenas na fase de obtenção de registro.

Além da questão do custo e da efetividade destas medicações, o preço também varia bastante. Recentemente, em um artigo de revisão sobre os preços de aquisição de antipsicóticos listados no Bando de Preços do Ministério da Saúde, constatei variações para o mesmo antipsicótico de até 25.600 vezes em comparação ao menor valor!
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Portanto, o PREÇO da medicação é importante no que tange a evitar desperdício de recursos, porém, não pode ser o único elemento a ser considerado. 
 
Leitura complementar

Razzouk, D Cost variation of antipsychotics in the public health system in Brazil: the implication for health resource use / A variação de custos de antipsicóticos no sistema público de saúde do Brasil: as implicações para o uso de recursos J. bras. econ. saúde;9 (Suplemento 1):  http://www.jbes.com.br/images/v9ns1/49.pdf, Setembro/2017.

Solanki, T Switching to generics: always a cost-effective option?. Prescriber, 2008:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/psb.274/pdf