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O impacto da Depressão na Economia Mundial vem à tona no Fórum Econômico em Davos: Tratamento da Depressão não é gasto, é investimento!

27/1/2018

Na semana do Fórum Mundial Econômico em Davos, o tema da Depressão teve seu destaque no que tange ao impacto que ela causa na sociedade, na economia e na qualidade de vida de mais de 320 milhões de pessoas. Finalmente, líderes mundiais abriram algum espaço na agenda para encarar os inegáveis impactos desta doença mental. Sim, uma doença mental! Não se trata do estresse do cotidiano ou de um problema emocional gerado por alguma situação conflituosa. A depressão tem sido banalizada, mal identificada e mal tratada. O termo depressão virou sinônimo de qualquer mal-estar, contrariedade, tristeza ou desconforto e profissionais de todas as áreas sentem-se qualificados a indicar algum tratamento ou “técnica inovadora”, sem a menor noção das consequências que isto pode causar. Está na hora de encararmos seriamente a depressão como um transtorno psiquiátrico que merece ser corretamente identificado e tratado por profissionais qualificados e que as políticas públicas de saúde garantam o acesso ao tratamento adequado para quem precisa.

Existem vários tipos de depressão e suas causas não são iguais! Na realidade, não é possível se identificar uma única causa para a depressão. Ela ocorre a partir de uma combinatória de vários fatores e ao contrário do que se imagina, não basta ter um ambiente agradável e uma vida balanceada para tratar a depressão. Uma vida com hábitos saudáveis ajuda em muito a minimizar o aparecimento de muitas doenças, mas não impede o adoecimento. Desta forma, a privação de luz, de sono e de determinados nutrientes podem ser fatores disparadores de uma depressão. Outras causas relacionadas aos fatores hormonais (seja no parto, na menopausa, nas alterações da tiroide), ao uso de medicamentos para várias doenças físicas, uso de álcool e cocaína e ao uso regular de medicações para dormir também podem contribuir para o aparecimento da depressão. Alguns tipos de câncer podem ter os sintomas depressivos como o único sintoma inicial. Além disso, os fatores genéticos, o estresse crônico e a exposição a situações de violência estão envolvidos nas causas da depressão. Portanto, qualquer pessoa que suspeite de depressão, precisa de uma avaliação médica para o seu diagnóstico correto.

Mas, o que o diagnóstico e tratamento de depressão têm a ver com a Economia?
Em Economia da Saúde, usamos o termo custos indiretos àqueles custos que não se relacionam ao tratamento e aos serviços de saúde. Em geral, os custos indiretos estão relacionados à perda de produtividade no trabalho, mas o suicídio, a morte precoce, perda de anos de educação, o empobrecimento, também entram nesta categoria. Alguns autores se referem a estes custos como “burden econômico”. O termo “burden” foi inicialmente criado para nomear um indicador de saúde que mensurava tanto a mortalidade produzida por uma doença, quando a incapacidade (morbidade) decorrente da mesma. O indicador que avalia o burden é o DALY (Disability Adjustment Life Year). Falarei deste indicador em uma próxima publicação, mas é importante saber que o burden da Depressão recai em várias esferas da saúde do indivíduo, causando maior risco de morte e de incapacidade. A depressão já é uma das principais causas de incapacidade em saúde! As consequências desta incapacidade (morbidade) levam a um grande custo social e econômico.

A depressão produz um “burden econômico” altíssimo para a sociedade: mais de um trilhão de dólares por ano são devidos ao custo por perda de produtividade no trabalho por causa da depressão(Chisholm, 2016). A depressão é uma das principais causas de faltas no trabalho, licenças médicas e baixa produtividade. O ambiente abusivo e insalubre no trabalho favorecem o aparecimento da depressão, embora não sejam os únicos fatores envolvidos. É salutar que o Fórum Econômico em Davos levante este tema entre os grandes empresários mundiais, porque eles podem ter um papel importante em melhorar o ambiente de trabalho, facilitar o reconhecimento precoce da Depressão, promover a educação e informação no tema e facilitar o acesso ao tratamento adequado.

A mortalidade precoce causada pela depressão representa outro custo relevante para a sociedade. O custo com suicídio por depressão, nos Estados Unidos, alcançou os 5,4 milhões de dólares no ano de 2000 (Greenbert et al, 2003). O suicídio é uma das principais causas de morte entre pessoas de 15 a 44 anos! Estes custos representam uma importante perda de capital mental para um país, isto é, a perda de pessoas que poderiam estar trabalhando, criando, inovando e transformando o mundo (Razzouk, 2016).

Mas, o burden da Depressão vai muito além destes custos. A depressão no período após o parto afeta 12% dos casos em média e além dos custos relacionados ao tratamento, perda de produtividade e risco de suicídio, a depressão nesta fase tem um impacto ainda maior no desenvolvimento da criança (Centre for Mental Health and London School of Economics, 2014). Este impacto produz um custo três vezes maior do que os custos relacionados com a mãe. Estes custos decorrem do maior risco de morte do bebê, do pior desenvolvimento cognitivo, dificuldade de aprendizado, e por problemas mentais na vida adulta.

Em adolescentes, a depressão é uma importante causa de absenteísmo na escola, reprovação e abandono escolar (Glide & Pine, 2002). Além disso, a depressão contribui para o uso de drogas e comportamento sexual de risco em adolescentes e adultos jovens. Isto representa não somente um burden para os serviços de saúde e para a saúde pública, mas uma também, uma perda de jovens com boa qualificação educacional!

O tratamento e a prevenção de depressão são muito menos custosos do que todo este burden social e econômico (Razzouk, 2017). Enquanto a agenda mundial se volta para as diretrizes de um desenvolvimento sustentável com cuidados com a mudança climática, com a erradicação da pobreza e criação de cidades sustentáveis, é fundamental cuidar não somente do planeta, mas da saúde mental e o bem-estar dos seres humanos. Só poderemos ter um planeta “sustentável” se a saúde mental for levada a sério! A depressão pode ser tratada a baixo custo para os países, mas com grande retorno para todos nós.

Leitura
Centre for Mental Health and London School of Economics, 2014.The costs of perinatal mental health problems. Disponível em http://www.centreformentalhealth.org.uk

Glide & Pine. Consequences and Correlates of Adolescent Depression. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(10):1009-1014 Disponível: https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/203918

Razzouk D. Capital mental, custos indiretos e saúde mental. In: Razzouk D, Lima M, Quirino C, editores. Saúde mental e trabalho. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo; 2016. p. 61-70. Disponivel https://pt.scribd.com/doc/316579975/Saude-Mental-e-Trabalho

Razzouk, D Burden and Indirect costs of mental disorders. In: Razzouk,D Mental Health Economics : The costs and benefits of psychiatric care. Springer International Publisher, Cham, 2017.

Padrão mínimo de qualidade de assistência à saúde: uma questão de equidade ou de eficiência?

10/1/2018

As questões relacionadas à cobertura e qualidade dos serviços de saúde são polêmicas e de longa data, mas, foi o prêmio Nobel de Economia, Keneth Arrow, em 1963, quem primeiro demonstrou que a saúde não poderia ser tratada como uma commodity, regida pelas leis de auto-regulação do mercado livre. Seu artigo "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" foi um marco no nascimento da Economia de Saúde. A lei da oferta e demanda, na qual o preço de um produto varia com a demanda, se baseia no fato de que o mercado tem um processo de auto-regulação, isto é, há um equilíbrio entre o que o consumidor está disposto a pagar e a que preço ele é operado no mercado.

O argumento de Keneth Arrow era de que havia uma assimetria de informação e uma incerteza nos resultados (desfechos) na área da saúde. A assimetria de informação se refere à parcial ou total ignorância do consumidor em relação ao produto ou serviço, levando a uma relação assimétrica entre o prestador de serviço (tem conhecimento sobre o serviço) e o consumidor. Enfatizava, também, que o consumidor não podia fazer uma escolha racional entre os tratamentos e serviços. No caso da Saúde, o indivíduo não sabe avaliar o tratamento que ele necessita, como e qual o tratamento ele deve receber e nem qual será o desfecho. Este cenário configura o que se chama de falha no mercado, onde a auto-regulação não acontece. Arrow enfatizava que esta assimetria de informação poderia contribuir para que o paciente fosse facilmente “enganado” pelo prestador de serviço.

A escolha de um serviço de saúde ou de um profissional de saúde pelo consumidor é influenciada por vários fatores que não estão, necessariamente, ligados à sua qualidade. Um profissional que esteja nas mídias ou que tenha assistido a uma celebridade pode ser percebido como um profissional de sucesso, sendo este um suposto sinal de qualidade profissional. O conteúdo sobre saúde e tratamento disponível na Internet, independente de sua qualidade técnica, pode ser interpretado como correto levando o consumidor a fazer escolhas incorretas ou que ponham a sua saúde em risco.

A qualidade da relação médico-paciente, também, pode ser determinante na percepção do que é um atendimento de qualidade. A qualidade está ligada a um tratamento empático, humanizado e competente do ponto de vista técnico. Mas, alguns profissionais podem ser acolhedores e empáticos, sem serem competentes e vice-versa, o que leva a julgamentos distorcidos. Além disso, muitos pacientes têm a expectativa de que o médico solicite vários exames e que prescreva alguma medicação logo na primeira consulta, independente da sua necessidade. Outros preferem profissionais que prometem a cura, ainda que improvável, com intervenções não testadas.

A estrutura e funcionamento do serviço são, frequentemente, confundidos com indicadores de qualidade de tratamento, tais como recepcionistas gentis, sala de espera confortável com wi-fi, prontidão na marcação de consultas e exames, facilidade de acesso e atendimento. Embora estas características sejam importantes para a boa prestação e agilidade de serviço, elas não definem a qualidade do tratamento.

Os critérios que cada pessoa usa para avaliar a qualidade de tratamento são fortemente ligados ao plano emocional e à expectativa social e cultural, e em geral, desprovidos de algum embasamento técnico e objetivo. Todos estes fatores fazem com que o consumidor (cliente e família) façam escolhas não racionais e que podem ser inadequadas para as suas necessidades. O marketing sabe explorar bem estas lacunas de informações. A assimetria de informação faz com que as pessoas se exponham a riscos ou recebam tratamentos inadequados.
A baixa qualidade de tratamento causa custos altos para a sociedade e para o sistema público de saúde. Estes custos muitas vezes são invisíveis. Por exemplo, o uso excessivo de álcool leva a acidentes automobilísticos e industriais, comportamentos violentos e criminosos, morte, invalidez e um aumento do uso de serviços de saúde, assistência social, além do sofrimento emocional.

A saúde de uma pessoa afeta a saúde de muitas pessoas! É por isso que a saúde é considerada no plano da saúde pública como sendo um bem social e de interesse global para um país. Na maioria dos países, o Estado tem um papel preponderante tanto no financiamento quanto no provimento e regulação dos serviços e tratamentos. Uma pessoa doente sem cobertura a tratamento pode ser levada a gastar mais do que suas condições financeiras permitem porque a saúde é considerada um dos valores mais importantes, seja por estar relacionada à sobrevivência ou ao bem-estar e à qualidade de vida.

Um relatório sobre felicidade demonstrou a correlação entre os índices de felicidade e percepção subjetiva de boa saúde, demonstrando que a saúde (em especial, a saúde mental)(Dolan, 2011) é um fator mais importante do que a renda como determinante do bem-estar de uma população em países de alta renda, mas também ocupa posição de destaque juntamente com a renda em países de baixa renda (World Happiness Report, 2017).

Somada à relevância da saúde como um valor, a Organização Mundial da Saúde tem alertado para os gastos dispendidos por pacientes e familiares, também chamados de gastos catastróficos, os quais têm levado milhões de pessoas para abaixo da linha da pobreza no mundo, reforçando a necessidade da cobertura universal nos serviços públicos de saúde.

Com os avanços tecnológicos, a área da Saúde oferece uma gama imensa de tratamentos e opções, onerando provedores de serviços público e privado. O momento atual demanda uma reflexão sobre como um sistema público de saúde deve ser no que se refere a definir critérios mínimos de qualidade de tratamento e de estabelecer o padrão de tratamento mínimo a ser oferecido com cobertura universal. Esta é uma decisão em que toda a sociedade precisa se engajar e não permitir que ela seja delegada, exclusivamente, a um grupo de gestores e a outros setores que tenham conflitos de interesse.

Além da qualidade, é fundamental definir critérios relevância dos tratamentos. (Porter, 2010). Muitos tratamentos são considerados custo-efetivos por apresentarem algum benefício a mais do que o tratamento atual, porém a um custo bem mais alto. Pagar por este custo mais alto precisa valer à pena! Não basta o “benefício a mais” ser desejável, ele tem que ser relevante (valor) para a saúde do paciente. Por exemplo, imaginemos dois antidepressivos A e B que melhoram igualmente os sintomas depressivos, porém, o antidepressivo B melhora os sintomas sete dias antes do que o antidepressivo A e custa 20 vezes mais. A primeira indagação é saber se isto é relevante, quantas pessoas precisam da medicação e quantas pessoas deixariam de receber antidepressivos pelos recursos terem sido usados no novo tratamento. Alguns podem argumentar que diminuir sete dias no tratamento é um aumento de qualidade no tratamento. Porém, o que aumenta a qualidade do tratamento é o quanto o paciente tem de ganho em saúde e em qualidade de vida. Estes são os reais indicadores de qualidade, ainda que outros benefícios sejam desejáveis.

A cobertura universal com qualidade de tratamento só é possível a partir de estabelecimento de padrões mínimos de qualidade a serem alcançados com estratégias racionais de uso de recursos e de seleção das intervenções que respondam às necessidades da população. A equidade também depende de um sistema eficiente de saúde. Não se trata de redução e corte de despesas, mas de um direcionamento dos objetivos do sistema de saúde: o que tratar, quem tratar e como tratar. A resultante tem que ser um ganho de saúde e qualidade de vida de uma população e não uma oferta irrefreada e custosa de opções terapêuticas que favoreçam apenas uma parte da população. Não há eficiência de fato sem equidade, nem equidade sem eficiência!

Leitura Complementar

Dolan, P Using Happiness to value health.Office of Health Economics.London, 2011
Porter, M. The value of health. New England Journal of Medicine 2010. Disponível em http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1011024#t=articlewww.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1011024#t=article

Patel, A. Equity and efficiency. In Razzouk, D. Mental Health Economics: The costs and benefits of psychiatric care, 2017.

QUALIDADE X CUSTO DE TRATAMENTO: ESCOLHER O MENOR PREÇO REDUZ CUSTOS?

2/1/2018

A questão da redução de custos em saúde está na pauta das agendas da maioria dos gestores, principalmente, quando os recursos são escassos e a necessidade de melhorar a eficiência do sistema de saúde se impõe como uma prioridade.

Eficiência do ponto de vista de gestão é entregar melhores resultados a um custo menor. Muitas vezes, a eficiência é entendida como sinônimo de redução de custos. Ou ainda, confunde-se, com frequência, o conceito de custos com o de preço. Reduzir custos não significa escolher o produto com o preço menor!

Vamos, inicialmente, aos dois conceitos. Custo é um conceito que pode ser entendido como a somatória de todos os recursos utilizados para se prover um serviço ou produto. Este é um conceito muitas vezes utilizado do ponto de vista gerencial e administrativo ou até contábil. Porém, em Economia da Saúde, o conceito de custo está ligado a investimento, ou melhor, ao custo de oportunidade. Como já discutido no post de “Saúde não tem preço”, o custo de oportunidade equivale ao benefício que se poderia obter se escolhêssemos outra alternativa para om dado recurso. Por exemplo, diante de uma escolha entre investir em tratar uma depressão com uma medicação A ou B, os benefícios que a droga A poderia produzir seriam “perdidos” se escolhêssemos a droga B. Ou seja, o custo de oportunidade está ligado à escolha de um benefício e de suas consequências.

O conceito de preço está ligado ao valor monetário em que um produto ou serviço é vendido no mercado, ou seja, ao quanto se paga para a obtenção de um medicamento. Se o preço de um produto for determinado apenas por regras do livre mercado (isto é, pela oferta e demanda), o conceito de preço pode se aproximar ao do custo de oportunidade, pois o consumidor decidiria o quanto vale pagar pela medicação baseado no valor dos benefícios e nas consequências. Porém, o mercado da saúde não é regulado pelas leis do livre mercado.

Portanto, quando se pretende aumentar a eficiência na oferta de um tratamento em saúde, é importante focar em pelo menos três elementos: na qualidade (efeito e efetividade do tratamento), no custo de oportunidade e no impacto orçamentário. Ou seja, são três perguntas a serem respondidas antes de se fazer uma escolha:

Quais os benefícios em termos de melhor saúde e qualidade de vida que este tratamento oferece em relação aos outros já existentes?

Quais as consequências (quais são as perdas e quem perde?) em escolher este tratamento?

É possível pagar por este tratamento? Por quanto tempo e para quantas pessoas?

Nas compras de produtos nos serviços públicos de saúde, são necessárias licitações, nas quais três orçamentos são apresentados, sendo que a opção com menor preço é a escolhida. Se considerarmos dois produtos idênticos, com preços diferentes, a escolha mais racional é de fato a opção de menor preço (isto é chamado de custo- minimização em Economia da Saúde).

Porém, dificilmente duas medicações são idênticas, ainda que tenham efeitos equivalentes (eficácia) para melhorar determinado conjunto de sintomas. Neste caso, escolher um tratamento com menor preço pode acarretar um AUMENTO dos custos, principalmente, o custo de oportunidade. Por exemplo, se a medicação mais barata produzir mais efeitos colaterais ou dificultar a performance do indivíduo no trabalho, ou provocar sonolência diurna favorecendo acidentes, pode haver um aumento de custos, seja por um aumento no uso de serviços (incluindo pronto-socorro), seja por perda de renda do indivíduo (pior performance favorecendo à perda de emprego).

Estudos de custo-efetividade são fundamentais para avaliar o balanço entre os efeitos e os custos entre os medicamentos. Uma medicação antipsicótica que seja eficaz em abolir sintomas de delírio e alucinações e que produza efeitos colaterais de tontura importante pode não ser custo-efetiva quando comparada com outra droga que tenha a mesma eficácia nestes sintomas sem produzir tontura. A droga que produz tontura poderia favorecer quedas e necessidade de tratamento em ponto-socorro, o que acarretaria um maior custo global o tratamento. Portanto, ter a mesma eficácia (obter a mesma melhora do sintoma da doença) não significa que as medicações sejam iguais. Se a droga que não produz tontura tiver o PREÇO mais alto, não significa que o CUSTO do tratamento será maior, pois ela poderá ter custo menor em termos de causar menos agravos ao paciente e menos necessidade de tratamentos de emergência. Este é um exemplo de que custo e preço não são a mesma coisa!

Outra grande polêmica é referente à mesma medicação apresentando preços diferentes. Um motivo pode ser devido ao fato da medicação ser droga de referência, genérica ou similar. Droga de referência é aquela que foi criada ou desenvolvida por um laboratório que tem a patente (exclusividade de venda) por certo período de tempo e será a droga de referência para ser comparada com os genéricos.

Os genéricos são considerados cópias da droga de referência isto é, devem conter o mesmo princípio ativo, concentração e eficácia e passar por testes que comprovem a sua bioequivalência e biodisponibilidade (mesma composição e funcionamento no corpo), sendo regulamentada pela ANVISA. Estes testes são necessários para a obtenção de um registro e para entrar no mercado. Os similares (medicações com marca) também possuem o mesmo princípio ativo e passam por testes para entrar no mercado, porém, a variabilidade entre as indústrias farmacêuticas podem ocorrer em relação à qualidade de sua composição, excipiente e outros atributos.

Se as três categorias de medicações têm o mesmo princípio ativo, a única diferença é o PREÇO? Em teoria, SIM. Na prática, NÃO. Muitos fatores podem interferir na efetividade destas medicações: o método usado para provar a sua eficácia, a manutenção das características e qualidade da medicação após a obtenção do registro, periodicidade e rigor da fiscalização da droga no mercado, dentre outros.

Não são raras as notícias na mídia apontando para a efetividade diferente entre a medicação de referência, genéricos e similares. A maioria dos médicos já teve pelo menos uma experiência com o uso de uma medicação de diferentes laboratórios resultando em piora ou melhora dos sintomas com a mesma dose. São comuns os relatos com antipsicóticos, antidepressivos, carbonato de lítio em que pacientes estabilizados com uma determinada dose recaem de seus sintomas depois de usarem a mesma medicação fabricada por outro laboratório. Estudos que comparem o custo-efetividade entre genéricos, similares e referências são necessários no Brasil, não apenas na fase de obtenção de registro.

Além da questão do custo e da efetividade destas medicações, o preço também varia bastante. Recentemente, em um artigo de revisão sobre os preços de aquisição de antipsicóticos listados no Bando de Preços do Ministério da Saúde, constatei variações para o mesmo antipsicótico de até 25.600 vezes em comparação ao menor valor!

Portanto, o PREÇO da medicação é importante no que tange a evitar desperdício de recursos, porém, não pode ser o único elemento a ser considerado.

Leitura complementar

Razzouk, D Cost variation of antipsychotics in the public health system in Brazil: the implication for health resource use / A variação de custos de antipsicóticos no sistema público de saúde do Brasil: as implicações para o uso de recursos J. bras. econ. saúde;9 (Suplemento 1): http://www.jbes.com.br/images/v9ns1/49.pdf, Setembro/2017.

Solanki, T Switching to generics: always a cost-effective option?. Prescriber, 2008: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/psb.274/pdf