Independentemente de má gestão, subfinanciamento, potenciais corrupções e ineficiências relacionadas ao SUS, gostaria de trazer um tópico bem polêmico e muitas vezes mal interpretado. Não faltam exemplos na mídia e rede sociais de pessoas que questionam o por quê do Governo não pagar o tratamento custoso e não incluído na lista do SUS para uma determinada pessoa enquanto uma infinidade de pessoas morrem por falta de acesso a tratamentos básicos e não custosos incluídos no SUS. É justificável "driblar" as regras que orientam o uso dos recursos do SUS em nome de "melhorar a saúde ou dar conforto para um único indivíduo"?  

Tenho certeza de que muitas pessoas frente a esta indagação responderão, rapidamente, com um solene SIM, com convicção absoluta de que esta atitude não prejudica ninguém e que todos os recursos tem que ser gastos para o cuidado de um indivíduo, independentemente do tratamento ser eficaz, paliativo ou nem testado! 

Seja um profissional de saúde que quer fazer "qualquer coisa" para ajudar o seu paciente, seja a família desesperada com o sofrimento de seu ente querido, seja um juiz preocupado em tomar uma decisão justa e acertada para o indivíduo, todos nós carregamos o ônus destas escolhas apesar de boas intenções. 

O cerne da questão não é negar que todo o indivíduo tenha o direito à saúde e ao tratamento digno, independentemente de sua condição. O maior dilema está no fato de que "aceitamos" a morte de alguns e "escolhemos", ainda que inconscientemente, quem será salvo ou beneficiado pelo uso de recursos!

Vou citar dois exemplos que constituem um dilema ético para ilustrar a atitude de profissionais de saúde e da sociedade quanto à   escolha e à aceitação ou não da morte de alguns em benefício de outros.

No ano de 2017, foi publicado no The New England of Journal of Medicine o relato de um cirurgião que realizou a separação de duas meninas gêmeas siamesas, sabendo que uma delas teria grande possibilidade de morrer em decorrência desta cirurgia. Este caso suscitou opiniões e sentimentos divergentes entre os profissionais de saúde. A decisão polêmica não era de caráter técnico, apenas, mas estava basicamente ligada a valores individuais, culturais e legais, além do dilema ético.  Temos, aqui, um exemplo dramático de que uma intervenção médica pode "salvar uma vida" às custas de outra morte, com a anuência de parte da sociedade.

Entretanto, muitos procedimentos e intervenções que "salvam vidas" também, consomem recursos que poderiam salvar outras vidas! Vamos imaginar uma situação em que todos os recursos que seriam destinados para salvar 1000 crianças fossem direcionados para tratar apenas uma criança em estado terminal com algum tratamento custoso. Por que "aceitamos" a morte de 1000 crianças para cuidar de uma única criança? Obviamente, é inegável que todas as crianças são importantes, mas se nossas ações causam este tipo de redirecionamento de recursos, podemos ficar tranquilos de que fizemos o melhor para salvar/cuidar de uma criança, independentemente, dos prejuízos às outras crianças? 

Embora esta decisão atormente muitos gestores, a alocação de cuidados em saúde é, indiretamente, "decidida", também, pelo modo de como os recursos são, de fato, consumidos. Esta situação hipotética ocorre, diariamente, no SUS. O uso dos recursos do SUS é, frequentemente, alterado através de ações individuais em que laudos e diagnósticos são potencialmente direcionados para a obtenção de uma medicação ou intervenção de alto custo. Ou seja, os recursos são desviados de um grupo de pacientes para outro(s) com o intuito de "salvar alguém". O desvio de recursos, nestes casos individuais, não ocorre, portanto, a partir das análises que gestores e comitês técnicos utilizam para decidir como garantir a melhor saúde possível de uma população. 

O mesmo se aplica à judicialização, quando muitos pacientes e familiares são incentivados a procurar o serviço judiciário a fim de obter um tratamento não disponível no SUS. Não se trata aqui de "julgar"a decisão judicial, mas de se analisar as consequências do direcionamento de recursos para um grupo de pessoas. 

Um dos alicerces da Economia da Saúde é centrado no fato de que se deve promover o bem-estar de um indivíduo sem prejudicar o outro e que a alocação eficiente de recursos obedeceria este princípio. Porém, na prática, o ganho de saúde de um não significa que não houve prejuízo para outro que necessitasse do mesmo recurso. Embora os princípios de não provocar danos e o de promover a saúde do individuo sejam os norteadores da prática médica, todas as nossas decisões apresentam um ônus, um custo de oportunidade, no qual alguém ou algum grupo está sendo prejudicado em prol de produzir benefício para outros.

Há muitos problemas no SUS. Ações heróicas individuais não contribuem para um SUS melhor e mais justo. Se algum tratamento muito necessário está ausente no SUS, os profissionais de saúde, pacientes e familiares podem e devem participar para aprimorar e modificar o uso de recursos do SUS. Além disso, o CONITEC abre consultas públicas para a introdução de novos tratamentos e tecnologias. O Ministério da Saúde também faz consultas públicas a cerca de seus protocolos e diretrizes. O SUS não precisa de "remendos" e "jeitinhos" para driblar o sistema. O SUS precisa de todos nós, atuando para que os serviços de saúde melhorem de qualidade e que não apenas alguns poucos recebam o melhor tratamento. As regras podem ser boas ou ruins, e muitas vezes, precisam ser mudadas. As avaliações das políticas públicas, protocolos clínicos e funcionamento dos serviços precisam ser, periodicamente, avaliados para corrigir as muitas distorções e ineficiências existentes.

Por outro lado, uma gestão transparente, principalmente, de como os recursos são usados e de suas justificativas cabíveis aos seus usos poderia contribuir para um melhor uso dos recursos do SUS. O SUS é da sociedade brasileira e deve contemplar coletivamente suas necessidades, obviamente dentro de suas inevitáveis limitações de recursos. Estas limitações precisam ser discutidas com todos nós! E a Economia da Saúde é um facilitador na melhor compreensão e consciência do uso de recursos da saúde. 


A pergunta que deixo para reflexão é:

Por que nos indignamos com a desassistência de um indivíduo e seguimos indiferentes aos muitos outros que morrem anônimos sem nenhum tratamento?





Leitura complementar
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Razzouk D. Why there needs to be some consideration of health economics in clinical decision making: The views of a clinician. Disponível ​https://www.findeconjobs.com/pages/8130-why-there-needs-to-be-some-consideration-of-health-economics-in-clinical-decision-making-the-views-of-a-clinician

​Brian M. Cummings, et al.Case 33-2017 — 22-Month-Old Conjoined Twins

O projeto de Lei 415/2015 está em trâmite na Comissão de Assuntos Sociais (a ser discutido na reunião de 8 de agosto de 2018) para se aprovar o limiar de custo-efetividade no Brasil(Soarez et al, 2017) nas decisões de incorporação de novas tecnologias e tratamentos. Este projeto visa alterar a lei orgânica 8080 que dispõe sobre as condições para a promoção e recuperação da saúde e sobre o funcionamento dos serviços.

Qual é a consequência deste projeto para o SUS e para a saúde do cidadão brasileiro?

Antes de discutirmos o impacto deste projeto na saúde pública, vou introduzir alguns conceitos básicos para facilitar oo entendimento do projeto.

A Economia da Saúde fornece ferramentas para dar subsídios às decisões entre duas ou mais alternativas e não para substituir os gestores e a sociedade na escolha de como usar os recursos escassos. Os princípios que regem a Economia da saúde visam, de modo geral, maximizar o bem estar social, e no caso da saúde, maximizar o ganho de saúde, respeitando os valores e a preferência da sociedade. O conceito de maximização de saúde implica em privilegiar a alternativa que produz mais saúde. Isto não significa que todas as pessoas terão ganhos, pois se um tratamento produzir mais ganhos para uma doença do que para outra, então, somente um grupo receberá o tratamento. Mas, como este ganho de saúde é mensurado? 

Há várias formas de se medir saúde(Razzouk, 2017):

1. Medindo-se a melhora de um grupo de sintomas (escalas de sintomas) de uma determinada doença.

2. Medindo-se a diminuição a mortalidade e incapacidade produzida por uma doença (DALY)

3. Medindo-se o ganho de expectativa de vida e de qualidade de vida em um único indicador (QALY). Existe um pressuposto de que melhorar 1 QALY no tratamento do câncer seria igual a melhorar 1QALY no tratamento da pneumonia. Será isso verdade?(Wetering et al, 2016) Há muita discussão a este respeito.

4. Medindo-se  a preferência do indivíduo por um tratamento e estado de saúde e convertendo esta preferencia em valor monetário (custo-benefício)

A escolha destes métodos implica em resultados e em escolhas diferentes. Isto quer dizer que a alocação de recursos vai variar de acordo com o critério adotado para se determinar a relevância de um tratamento.

O conceito de cuto-efetividade não é suficiente para a tomada de decisão na alocação de recursos e nem para determinar o que é mais relevante para a saúde de uma população. O conceito de custo-efetividade fornece um valor (razão) que demonstra o quanto é necessário pagar para que uma alternativa seja mais custo-efetiva do que outra. Em outras palavras, o quanto é necessário pagar por um acréscimo na saúde. A razão de custo-efetividade é dada pela fórmula:

ICER = Custo tratamento novo - tratamento atual
          Efeito (melhora dos sintomas) do novo - Efeito tratamento atual

Se ao compararmos antidepressivos A(novo) e B para o tratamento de depressão e usando a escala de Hamilton (sintomas de depressão) para medir a melhora dos sintomas, e encontrarmos o valor de ICER de R$ 20,00, isto significa que para cada um ponto de melhora a mais na escala de Hamilton que o antidepressivo A oferece em relação ao antidepressivo B, é necessário pagar R$20,00. Se ao invés de usarmos a escala de Hamilton, usássemos o indicador QALy, diríamos que para cada 1 QALY a mais gerado pelo antidepressivo A, seria necessário pagar R$20,00 (ou resumindo 20 reais por QALY adicional). 

Na prática, é relevante pagar R$20,00 por uma melhora de 1 ponto na escala de Hamilton? Vale à pena? Ou ainda, vale à pena pagar R$20,00 por QALY adicional (lembrando que 1 QALY equivale a 1 ano de saúde perfeita).
O ICER sózinho não responde a esta pergunta!.

Para facilitar a decisão, foi criado uma espécie de limite máximo para pagar por 1 QALY: o limiar de custo-efetividade. Desta forma, se o limite for R$ 100,00 por QALY, logo, seria vantajoso pagar pelo custo-efetividade do antidepressivo A. Mas, como se define este limiar de custo-efetividade?

Há vários métodos para definir este limiar (Vallejo-Teres et al., 2016; Baker et al., 2011, Thokala et al,2018). Não é o escopo deste texto discutir tais métodos, mas, é importante ressaltar que ainda não há consenso sobre estes métodos e que um país não pode simplesmente importar o limiar de outro país ou arbitrar um valor sem dados empíricos de seu contexto. 

Apesar do limiar de custo-efetividade fornecer um valor numérico que aparentemente soluciona objetivamente o que deve ou não ser pago, há muitos problemas e perigos em se adotar este limiar, principalmente, em um país como o Brasil em que os conhecimentos e estudos empíricos de Economia da Saúde são incipientes. O mau uso deste limiar pode trazer consequências desastrosas, piorando a ineficiência do sistema de saúde. 

Problemas do limiar de custo-efetividade:

1. Mensuração do QALY -

Existem vários métodos para medir o QALY e cada estudo usa um método diferente, comprometendo  a comparação entre os tratamentos.

Não é possivel importar valores de QALY de outros países para o nosso contexto. Embora isso seja uma prática corrente, são necessários estudos empíricos que levem em conta a preferência da sociedade brasileira, as suas variações de efetividade de acordo com o contexto e características dos usuários. Um mesmo tratamento para depressão pode resultar em QALYs diferentes dependendo do contexto, região, comorbidade, adesão a tratamento, etc. Não temos dados de qualidade suficiente sobre o QALY produzido pelas intervenções no contexto brasileiro. 

2. Relevância do QALY

O pressuposto de que 1 QALY é igual para todos os tratamentos é questionável. O valor social de alguns tratamentos podem ser mais relevantes do que outros mesmo que dois tratamentos gerem a mesma quantidade de QALYs. O estudo  de Wettering et al (2016) mostra bem isso, o quanto a população privilegia a gravidade da doença, a idade, e o nível de qualidade de vida, além de outros fatores. Isso é parcialmente corrigido em alguma situações atribuindo-se pesos diferentes ao QALY ou flexibilizando o limiar de custo efetividade (por exemplo, ter um limiar diferente para câncer e doenças raras). Porém, não há transparencia na atribuição destes pesos. A doença mental é claramente estigmatizada e o QALY não captura os benefícios do tratamento mental, o que prejudicaria o investimento em tratamento em saúde mental, por exemplo (Razzouk, 2017).

3. Equidade e QALY
Maximizar a saúde pode parecer promissor, porém, investir somente naquelas intervenções que maximizam a saúde para um grupo é deixar sem tratamento outros grupos que poderiam ter algum ganho de saúde, comprometendo a equidade. 

4. O QALY é uma medida com sérias limitações. Não está disponível para todas as intervenções e não é adequada para todas as intervenções. A comunidade científica em Economia da Saúde está claramente dividida, Enquanto  alguns grupos defendam ardorosamente o QALY (Neuwman, 2018) e o limiar de custo-efetividade, outros grupos advogam que a tomada de decisão seja abrangente e use outras abordagens para valorar a saúde e os tratamentos e que também leve em conta a perspectiva do paciente e da sociedade (Lakdawalla DN et al, 2018). 

5. Limiar de custo-efetividade e desinvestimento

Quando se adota o limiar de custo-efetividade, foca-se no custo de oportunidade. Isto quer dizer que se uma nova intervenção fornece maior benefício em gerar saúde (produz mais QALYs), então, o investimento deve ser feito nesta alternativa, porém, deve-se desistir de investir em um programa já existente que gera menos QALY. Quais as consequências disto?

Imagine que um tratamento para hipertensão gere 4 QALYs e que está em vigor no sistema de saúde. Um novo tratamento que gere 5 QALYs para o tratamento de pneumonia gera "mais saúde". Então, seria lícito e ético deixar de tratar pessoas com hipertensão e tratar pessoas com pneumonia com o novo tratamento? Quais seriam as consequências desta decisão? 

Por outro lado, estabelecido o limiar de, por exemplo, R$10.000,00 por QALY, se um novo tratamento fosse capaz de curar um determinado tipo de cãncer e o custo fosse R$50.000,00 por QALY, seria justo e aceitável ignorar tal tratamento porque não está abaixo do limiar? E se um novo tratamento para uma doença de baixa morbidade e mortalidade fosse R$9900,00? Ela deveria ser incluída no pacote assistencial independentemente das necessidades da população e das alternativas disponíveis?

6. Limiar de custo-efetividade e abusos

Uma vez explicitado o valor do limiar de custo-efetividade, é provável que aqueles que queiram ter suas tecnologias incorporadas ao sistema de saúde, "adaptem" os seus valores para a faixa do limiar de custo-efetividade. Isto facilitaria a incorporação de novas tecnologias apenas por estarem abaixo do limiar e não, necessariamente, porque são relevantes e prioritárias. Por outro lado, a adoção de um limiar poderia influenciar o gestor de tal modo a não avaliar detalhadamente os vantagens e desvantagens de incorporar a tecnologia e aprová-la, automaticamente, de acordo com o limiar, isentando-se da responsabilidade de escolha. Além disso, a participação e a preferência da sociedade ficaria relegada a um segundo plano, ou até seria ignorada. 


O autor do projeto Lei 415 acredita que o limiar de custo-efetividade vai acabar com o desperdício, com a judicialização do tratamento e aumentar a eficiência do sistema de saúde brasileiro. Ele critica o CONITEC por não apresentar explicitamente os critérios de incorporação de novas tecnologias do SUS. Porém, os que defendem este limiar, também arbitram valores baseados em países europeus, em valores norte-americanos e em critérios abandonados pela OMS de 3 x a renda per capita do país! 

O Reino Unido tem décadas de expertise em Economia da Saúde e enfrenta duras críticas com o limiar de custo-efetividade, mesmo com certa flexibilização deste valor. Os Estados Unidos e o Canada não tem um limiar explicito, apesar de algumas referências duvidosas de um limiar próximo aos 50 mil dolares por QALY. Muitos países europeus advogam uma avaliação econômica sob a perspectiva da sociedade e com critérios voltados para o contexto nacional. Cresce a tendência de que a tomada de decisão seja baseada em múltiplos critérios e em abordagens abrangentes e não focadas, exclusivamente, em limiar de custo-efetividade. O uso do QALY está na berlinda nas discussões de Economia da saúde. É possível que ele seja substituído por outros indicadores na próxima década. 

O Brasil precisa de estudos empíricos  de custo-efetividade que usem dados nacionais e levem em conta as particularidades e as necessidades de nosso contexto. Nem tudo que é custo-efetivo precisa ser incorporado no sistema de saúde. É preciso levar em conta um conjuto de critérios como o impacto no orçamento, as prioridades em saúde, o burden, as características epidemiológicas da população, a equidade, a ética, as preferências da sociedade, as alternativas disponíveis, as questões culturais e o tipo de sistema de saúde. Precisamos encontrar uma solução adequada ao nosso país. Isto só é possível através de um melhor conhecimento do nosso contexto, estudos com dados nacionais e avaliações constantes das politicas de saúde. Importar o limiar de custo-efetividade não acabará com o desperdício. Pelo contrário, qualquer tratamento que caia abaixo do limiar será incorporado mesmo sem necessidade ou relevância e, talvez, um tratamento muito relevante nunca seja incorporado. É preciso refletir que a decisão sobre a incorporação do tratamento ao sistema não deve ser baseada,exclusivamente, no seu custo, mas em quanto é relevante, sustentável, prioritário, factível e necessário. Critérios explicitos, transparentes e com a participação da sociedade são salutares, mas, o limiar de custo-efetividade não dará esta resposta, principalmente, neste cenário atual.


Leitura complementar

Baker R et al. Searchers vs surveyors in estimting the monetary value of QALY: resolving a nasty dilemma for NICE. Health Economics Policy and Law 2011:6:435-447.

Lakdawalla DN et al. Defining elements of value in health care´A health economics approach: An ISPOR Special Task Force Reporte 3. Vallue in Health 2018:21:131-139.

Neumann PJ. QALYs in 2018- Advantages and concernss. JAMA 2018; 319:24:2473-2474.

Razzouk, D. Outcomes measurement for economic evaluation. In Razzouk D.Mental Health Economics: The costs and benefits of psychiatric care. Springer International Publishing,pp 35-53, 2017.

Soarez P , Novaes HMD. Cost-effectiveness thresholds and the Brazilian Unified National Health System. Cadernos de Saúde Publica 2017; 33:4:e0040717.cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/artigo/75/limiares-de-custo-efetividade-e-o-sistema-nico-de-sade

Thokala P et al. Cost-effectiveness thresholds: the past,the present and the future. PharmacoEconomics 2018:36:5:509-522.

Vallejo-Torres L et al. On the estimation of the cost-effectiveness threshold: Why, what, how? Value in Health 2016; 19:558-566.

Wittering EJ et al. Are some QALYs more equal than others? Eur J Health Econ 2016; 17:117-127.


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Tenho tentado explicitar o que é Economia da Saúde neste blog e nas palestras e cursos que ministro aos mais diversos públicos. Como já esclarecido em posts anteriores, a Economia da Saúde está ligada à tomada de decisões (custo de oportunidade), à escolha entre alternativas, visando alcançar o melhor estado de saúde ou de bem estar. Porém, sempre que menciono o termo "custos", observo que a maioria das pessoas associa esta palavra, exclusivamente, aos recursos financeiros ou à administração dos mesmos. O conceito de custos ligado, exclusivamente, ao uso de recursos para produção, manutenção e oferta de um serviço é mais restrito do que o conceito utilizado em Economia da Saúde. 

Diferentemente da visão administrativa e contábil, a Economia da Saúde considera, também, os custos não financeiros e os custos que recaem em outros setores da sociedade.Destes, destaco os custos invisíveis. 

O que são custos invisíveis?

Em geral, custos invisíveis são aqueles que recaem nos pacientes, familiares ou em outros setores da sociedade e, na maioria das vezes, não são considerados nas tomadas de decisão em saúde. As decisões para a inclusão de uma tecnologia ou tratamento no sistema de saúde ou para a alocação de recursos são baseadas em resultados de estudos que usam uma perspectiva mais restrita, como a do provedor do serviço de saúde, na qual os custos invisíveis não são levados em conta.

O texto de hoje aborda os custos invisíveis decorrentes de um transtorno mental que têm impactos negativos no desempenho, tanto de estudantes quanto de profissionais e pesquisadores na Universidade. 

Graduação e pós-graduação

A maior parte dos alunos que ingressa na Universidade está no início da idade adulta. É nesta fase que muitos transtornos mentais se iniciam e que ocorre um substancial abuso de substâncias psicoativas (álcool, drogas e medicamentos). Aliado ao estresse e competitividade do ambiente escolar,  ao aumento de responsabilidades que o curso profissionalizante exige, o bullying, a agressividade e atitudes discriminatórias entre os colegas, as dificuldades de relacionamento, os problemas relacionados à auto-imagem, a escassez de tempo para o sono e atividades de lazer e estilo de vida pouco saudável são fatores somatórios contribuem para a maior vulnerabilidade de adoecimento mental (Brown, 2016). Os custos invisíveis, neste cenário, são devidos ao sofrimento individual e familiar, ao mau desempenho escolar, ao suicídio e acidentes, à pior qualificação profissional e ao isolamento social (Pinheiro et al., 2017). Há alunos que desenvolvem quadros depressivos e não procuram tratamento, seja por ignorância ao tema, seja por resistência a aceitar o tratamento. O primeiro impacto observável é o mau desempenho escolar, com repetência de vários semestres do curso ou o trancamento da matrícula. Alguns desistem do curso, outros voltam anos depois e alguns cometem suicídio.

Os alunos de pós-graduação, também, têm apresentado altos índices de depressão, ansiedade e outros problemas de saúde mental. O jornal britânico The Guardian, publicou, recentemente, uma matéria que destacou o adoecimento mental de um terço dos estudantes de PhD e de como isto tem afetado indiretamente a produção científica e à formação de pesquisadores. Na mesma direção, a Harvard Medical School, recentemente, reconheceu que a saúde mentall deva ser uma prioridade no cenário global. 

Nos casos de pesquisadores e professores, a síndrome de burnout é outra condição silenciosa que prejudica o desempenho profissional, cognitivo e os  relacionamentos no meio acadêmico. O adoecimento mental é lento, silencioso. Os custos invisíveis, portanto, aumentam, progressivamente, até que que os custos diretos de saúde sejam perceptíveis. É crescente o reconhecimento destes custos, porém, tanto aqueles que realizam os estudos econômicos quanto os atores tomadores de decisão em políticas públicas e de implementação de novas tecnologias precisam perceber a pertinência destes custos invisíveis (Trautman et al, 2016).

Quando se avaliam os custos de um tratamento, muitas vezes estes custos "invisíveis" não são computados. Porém, estes custos precisam ser computados!

A maioria dos guidelines em Economia da Saúde preconiza que tanto os benefícios futuros quanto os custos futuros sejam considerados nas avaliações econômicas. Os benefícios, principalmente, na saúde mental, podem demorar semanas, meses ou anos para serem observados. Por isso, muitas avaliações de novos tratamentos ou intervenções que verifiquem seus efeitos em um espaço curto de tempo concluem que tais tratamentos não são custos-efetivos. Por outro lado, os custos relacionados ao suicídio, ao empobrecimento, à violência, ao abandono escolar devidos aos transtornos mentais não costumam ser computados nestas avaliações. 

Vários pesquisadores europeus têm se debruçado em estudar estes custos e desenvolver métodos mais apurados para a mensuração de custos inter-setoriais. Um dos projetos mais arrojados é o PECUNIA, financiado pela Comissão Européia, que desenvolve métodos para estimar os custos de multi-setores, além da saúde. São estes custos que, muitas vezes, impactam negativamente outros setores além do setor da saúde. Frequentemente, os mais afetados são os setores de educação, justiça, ação social e previdência e do trabalho. Porém, ações para prevenir tais custos devem ser pautadas em ações conjuntas entre a Saúde e estes setores.

Não adianta aumentar o arsenal de tratamentos e intervenções se não houver impacto na vida das pessoas. Por outro lado, ignorar as necessidades invisíveis de uma melhor saúde mental, também, pode incorrer em um maior custo para o setor da saúde e para a sociedade em geral. O investimento em saúde mental diminui estes custos invisíveis e possibilita uma vida melhor para o indivíduo e seus familiares.  A ONG Mental Health America mostou bem a evolução dos custos invisíveis com um exemplo de investimento precoce em problemas mentais na adolescência, custando 81 dólares ao ano per capita. À medida que a criança cresce outros custos, 400 x maiores (saúde e justiça), poderiam ser evitados com intervenções precoces. 

O primeiro passo em relação aos custos invisíveis é enxergá-los!!!!

Leitura complementar

Brown, P. The invisible problem?Improving students mental health. Higher Education Policy Institute.HEPPI Report 88.Oxford, 2016.

Mayor of London. London Mental Health: The invisible costs of mental ill health. London, 2014.

​Pinheiro, M., Ivandic,I., Razzouk, D. The economic impact of mental disorders and mental health problems in the workplace. In: Razzouk, D Mental Health Economics: The costs and benefits of psychiatric care. Springer International Publishing, 2017.

Trautman,S. The economic costs of mental disorders.EMBO Reports, 2016.

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Desde o início deste Blog, eu tenho insistido que a Economia foca nas decisões e nos valores de uma sociedade em relação ao uso e distribuição dos recursos escassos para satisfazer as suas necessidades. No caso da Economia da Saúde, a grande discussão se direciona em definir e mensurar o valor da saúde nas diferentes perspectivas. Ao determinar o valor da saúde, segue a discussão sobre o quanto de recursos estamos dispostos a disponibilizar afim de obtermos o maior ganho de saúde possível. 

Na Economia da Saúde, o ganho em saúde é mensurado tanto em quantidade (aumentar expectativa de vida) como na qualidade de vida (diminuir uma deficiência ou recuperar totalmente a saúde). Dentre as possibilidades em se medir o ganho em saúde, destaca-se o QALY (Quality -Adjusted Life Years), um indicador que mensura, simultaneamente, o ganho em saúde tanto em quantidade como em qualidade de vida. Um QALY representa um ano de saúde perfeita. 

A medida do QALY é obtida através da identificação e quantificação das preferências dos indivíduos em relação aos tratamentos e aos estados de saúde. Uma das técnicas para se verificar a preferência é o standard gamble, através do qual o  indivíduo expressa suas escolhas, variando-se a probabilidade de morte, diante de um cenário de possível cura ou morte com um determinado tratamento. Quanto maior for a preferência, maior será o valor QALY. Mas, será que as preferências sempre estão direcionadas ao ganho de saúde? Provavelmente, não. São vários os fatores que interferem nas preferências dos indivíduos, mas, antes tudo, as preferências estão relacionadas aos valores individuais e aos da sociedade. (Garrinson et al., 2017)

Discute-se muito na literatura de Economia da Saúde sobre a preferência  das pessoas para que as políticas públicas financiem tratamentos para aqueles doentes mais graves, com maior risco de morte e com maior grau de vulnerabilidade (pobreza), independentemente do quanto um tratamento é eficaz, custoso ou das necessidades epidemiológicas da população. Por outro lado, sendo o sistema de saúde de cobertura universal ou privado, o que passa a ser relevante para a saúde da população pode se contrapôr à saúde do indivíduo (Garrinson et al, 2018). A perspectiva do gestor público, do provedor do serviço privado e do paciente são bem diferentes quanto ao que considerar mais relevante em termos de valor (Perfetto et al, 2017).

Se há divergências entre o entendimento do que é um ganho valioso em saúde (Sha et al., 2012; Garrinson et al, 2018), na saúde mental este cenário é ainda mais nebuloso. Todo mundo quer ser saudável e ter acesso a tratamento, porém, pouco se discute a cerca das consequências para a sociedade de tais preferências. Atualmente, há um movimento em prol da promoção do bem-estar e da saúde mental, porém, quais são as preferências da população para o tratamento e cuidado das pessoas com doenças mentais? O que significa ganho em saúde mental?

Enquanto que em muitas especialidades médicas, o ganho em saúde seja direta ou indiretamente quantificado pela eliminação de sintomas físicos,  recuperação da autonomia física e prolongamento da vida, a delimitação do que é um ganho em saúde mental é bem mais complexa (Razzouk, 2017).

Recentemente, no Value in Health de fevereiro 2018, vários autores trouxeram discussões interessantes sobre o valor da saúde e dos elementos que podem ser considerados para que os gestores incluam ou não um tratamento no serviço de saúde. Estes autores propuseram uma série de componentes baseados nas preferências dos indivíduos, mas nenhum dos elementos elencados eram relacionados com a saúde mental. 

Quando uma pessoa apresenta uma doença mental ela perde muito mais do que a sua saúde. Ela perde o emprego, oportunidades, relacionamentos, direitos civis e muitas vezes, os direitos civis, a liberdade de escolha e a capacidade de gerir a sua própria vida. Os tratamentos permitem que estas pessoas não apenas se livrem do sofrimento dos sintomas mentais, mas, também, recuperem suas vidas, globalmente. O maior ganho em saúde mental é conseguir gerenciar a própria vida, resgatar sua autonomia como pessoa e exercer um papel na sociedade. Mas, este ganho é invisível. Não há ganho em saúde mental sem investimento em tratamento e nos cuidados destas pessoas. 

Os estudos sobre preferências em relação às doenças mentais mostram claramente o estigma e o pouco valor que muitas pessoas dão ao tratamento das doenças mentais e às pessoas que necessitam destes cuidados. As técnicas usadas em Economia da Saúde, dificilmente, capturam todo o benefício dos tratamentos das doenças mentais. Isto se reflete na quantidade e forma como os recursos são alocados para a Saúde Mental. 

Há muito o que se discutir sobre o valor da saúde, mas é necessária uma discussão mais detalhada sobre valor da saúde mental. Os instrumentos disponíveis para mensurar os ganhos em saúde mental concentram-se na alteração da quantidade dos sintomas mentais, na melhora da funcionalidade de um modo global. Apesar do QALY ser utilizado na Saúde Mental, há vários problemas com esta medida para aferir o valor do ganho em saúde mental. Ainda que seu  valor seja reconhecido, haverá repercusão no montante investido em saúde mental? A equidade é, frequentemente, defendida como um modo de prover os serviços de saúde de uma forma mais justa, dando igual acesso às pessoas de maior vulnerabilidade econômica. As pessoas com doenças mentais também apresentam alta vulnerabilidade quanto às perdas de oportunidade, de desempenho social, econômico e psicológico. O que falta para que o valor da saúde destas pessoas seja considerado? O que faz um sociedade ser solidária apenas com um determinado tipo de adoecimento e sofrimento?

 

​Leitura complementar

Garrinson LP et al. Toward a Broader Concept of Value: Identifying and Defining Elements for an Expanded Cost-Effectiveness Analysis. Value In Halth 2017; 20:213-216.


Perfetto et al Value to Whom? The Patient Voice in the Value Discussion. Value in Health 2017; 20:286-291.

Razzouk, D. Mental Health Economics: The costs and benefits of psychiatric care. Cham, Springer International Publishing, 2017.

Shah, K., Praet, C., Devlin, N., Sussex, J., Appleby, J. and Parkin, D. Is the aim of the English health care system to maximize QALYs? Journal of Health Services Research & Policy, 2012;17(3), pp.157-163. ​https://www.ohe.org/publications/aim-health-care-system-maximise-qalys-investigation

É interessante notar que algumas pessoas possam se irritar ao comprarem um medicamento sem princípio ativo ("com farinha dentro"), mas não se importam se este gasto for realizado com recursos públicos! Um indivíduo é livre para escolher como gastar seus recursos, ainda que a assimetria de informação (desconhecimento técnico) possa levá-lo(a) a fazer escolhas pouco vantajosas. Porém, o uso de recursos públicos não pode e nem deve ser alocado segundo princípios individuais. Um gestor administra os recursos que toda a sociedade se esforça para produzir. Desta forma, os investimentos e gastos públicos precisam ser destinados para atender as necessidades e prioridades da saúde de uma população. A tomada de decisão é sempre um ato complexo que envolve uma combinação de critérios que precisam ser bem embasados. 

O primeiro embasamento é o técnico-científico: o tratamento é de fato eficaz, eficiente, seguro, livre de danos substanciais e largamente testado em pesquisas científicas de alta qualidade? 
Ignorar os princípios científicos resulta em sérios danos para a  população. Todo o avanço da Medicina e de outras áreas da Saúde ocorreu em decorrência dos avanços científicos. Se a expectativa de vida aumentou, isto ocorreu, principalmente, pelo avanço científico!

O segundo embasamento (não menos científico) é o epidemiológico: quais são as necessidades da população, quantas pessoas necessitam de intervenções, em qual contexto é necessário disponibilizar tratamento (áreas de risco), quais são as prioridades imediatas e a médio prazo e quais devem ser as medidas preventivas? 

O terceiro embasamento é o da disponibilidade de recursos: quantos recursos estão disponíveis, quantos recursos são necessários,quais as alternativas custo-efetivas, quais as estratégias para otimizar recursos?Qual será o período de tempo em que será possível financiar estas intervenções? Quais serão as consequências destas escolhas (custo de oportunidade)?

O quarto embasamento engloba a ética e a equidade: de que forma uma decisão provoca danos a outros ? Como distribuir os recursos de tal forma que todos que precisem possam recebê-los?Como posso justificar a minha decisão em relação à sociedade? A decisão é justa e aceitável? (Leia também o texto Ferraz, et al.2009).

Estes são alguns critérios que os gestores precisam levar em conta na alocação de recursos da Saúde. Uma má escolha implica em um alto custo de oportunidade, isto é, em danos para outras pessoas que não receberão tratamento.

Nesta semana, o Ministério da Saúde anunciou a inclusão de 10 "terapias alternativas" no SUS, sob a designação de Práticas integrativas: apiterapia, aromaterapia, bioenergética, constelação familiar, cromoterapia, geoterapia, hipnoterapia, imposição de mãos, ozonioterapia e terapia de florais!(Revista Veja, 2018) Algumas pessoas comemoraram a decisão sem pensar nas consequências, enquanto que pesquisadores, profissionais de saúde, conselhos e instituições de saúde manifestaram seu repúdio com justificativas bem embasadas. 

A ideia deste post não é criticar opiniões pessoais, nem defender classes profissionais, partidos políticos ou outros conflitos de interesse. O objetivo deste post é o de alertar e o de informar como uma decisão deste tipo impacta na saúde das pessoas, em especial, naquelas que dependem, exclusivamente, do SUS. Convido a todos para uma reflexão isenta de paixões e gostos pessoais.

A denominação  tratamentos "alternativos" ou "práticas integrativas" pode sugerir pelo menos três interpretações: a)a de que é possível escolher entre a prática alternativa e o tratamento convencional; b) a de que práticas integrativas são mais abrangentes e completas e que tratam o indivíduo como um todo (holística); c) que estas práticas são complementares, eficazes e já comprovadas por estudos prévios.


A primeira interpretação é equivocada. Nenhuma destas práticas pode substituir os tratamentos convencionais. Não é uma questão de preferência, é uma questão de eficácia, segurança e efetividade. Substituir um tratamento convencional por um alternativo pode causar danos, incluindo a morte. Toda nova prática e tratamento precisam ser comparados com as práticas convencionais para se verificar quais os benefícios que eles realmente proporcionam, quais os seus riscos e em quê eles são melhores ou piores do que os tratamentos disponibilizadas no SUS. Isto só é possível através de pesquisas científicas de boa qualidade. Ainda que algumas pessoas possam relatar bem-estar com essas práticas, esta não é uma justificativa suficiente para se consumir os recursos do SUS. Existe o efeito placebo e gastar recursos com ele não é a melhor solução! A definição de saúde e de promoção de saúde tem sido muito banalisada, levando ao entendimento de que qualquer ação que promova sensação de bem-estar é promotora de saúde. Isto não é verdade! E o SUS não é um centro de entretenimento e de promoção de satisfação e bem-estar no sentido genérico. A necessidade mais premente da população está no controle das doenças infecciosas, cardiovasculares, diabetes, obesidade, doenças mentais, câncer, mortalidade infantil, desnutrição, dentre outras. Portanto, os recursos precisam ser direcionados para o tratamento eficiente destas necessidades e não podem ser desviados para práticas não devidamente testadas. A primeira consequência é que faltem recursos para tratar, por exemplo, uma criança com doença infecciosa e que necessite de um antibiótico.
Parece improvável? Não. No Estado do Rio de Janeiro, muitos usuários do SUS recorreram à judicialização para comprar  AAS (acido acetil salicílico), digoxina (medicação para doença cardíaca), furosemida (diurético), captopril (para hipertensão). Todas estas medicações estavam incluídas na lista de medicamentos do SUS mas não foram fornecidas!(Pepe et al, 2010).
Em outro estudo sobre a judicialização no Estado de Minas Gerais, verificou-se que apenas 53,5% das medicações solicitadas por via judicária tinha eficácia comprovada (Machado et al, 2011)!

A segunda interpretação diz respeito ao termo holístico, ou seja em sua integralidade. O uso do termo holístico é, frequentemente, mal empregado. Em geral, é utilizado para referir tratamentos humanizados e individualizados e não aqueles focados na doença. Mais uma vez, há um equívoco. A abordagem do profissional de saúde tem que ser "holística", humanizada e individualizada, isto é inquestionável! Porém, as intervenções são específicas para um determinado fim. Não existe nenhum tipo de intervenção ou prática que cure todas as doenças/sintomas e que trate o indivíduo como um todo!!! Tratar um indivíduo como um todo é avaliar suas necessidades físicas, mentais, dentro do seu contexto socio-cultural e econômico, através de uma relação profissional humanizada, mas, com o emprego de intervenções bem testadas e seguras. A apiterapia foi uma das práticas "holísticas" incorporadas no SUS. Qualquer medicação nova precisa ser testada quanto aos efeitos adversos. O uso de veneno de abelha(apiterapia) pode causar choque anáfilatico e morte, além de outros efeitos. Ainda que alguns estudos estejam em andamento sobre esta substância, a sua incorporação ao rol de procedimentos do SUS (leia este texto sobre apiterapia escrito por um pesquisador PhD em Epidemiologia, Thomas Pirelli : O veneno da abelha foi considerado de alto risco em mais de 145 pesquisas no mundo!) é prematura e irresponsável. Terapias denominadas "naturais", "não industrializadas" também podem causar morte e efeitos adversos. O maior problema destas terapias é o de não ser devidamente testadas quanto aos riscos e aos efeitos.

A terceira interpretação é sobre as pesquisas já realizadas com estas práticas. Muitas pesquisas que relatavam efeitos benéficos destas práticas tinham problemas graves de metodologia científica, isto é, a qualidade científica não era suficiente para que os resultados fossem aplicados. Outras relataram os efeitos adversos, mas a maioria das pesquisas ainda não permitem confirmar tais efeitos. Um dos exemplos é sobre a imposicão das mãos. À título de exemplo, uma pesquisa (Marta et al, 2010) concluiu que o toque terapêutico é efetivo na diminuição da dor, nos escores de auto-avaliação de depressão e na melhora da qualidade do sono. Quais os problemas metodológicos desta pesquisa?

O tipo de estudo para avaliar se um tratamento apresenta eficácia e efetividade é o ensaio clínico. Este tipo de estudo prevê uma comparação entre dois grupos: um que recebe o novo tratamento e outro que recebe o tratamento atual ou ainda um placebo. As pessoas que participam deste tipo de experimento têm que ser distribuídas para os diferentes grupos SEM saber que intervenções vão receber e sem escolher os grupos (a isto dá-se o nome de randomização). Além disto, quem avalia os efeitos não pode saber a que grupo os individuos pertencem (A isto dá-se o nome de duplo cego: nem o indivíduo e nem o avaliador sabem da intervenção) . Além disto, é necessário escolher um único efeito a ser estudado e determinado o tamanho da amostra (isto é, o número de participantes no estudo).Não vou me alongar mais em outros detalhes.

No caso deste estudo, os autores relataram terem feito um ensaio clínico, sem grupo controle, só comparando o antes -depois. Isto não é aceitável do ponto de vista metodológico e este estudo não constitui um ensaio clínico. Além disto, o tamanho da amostra foi de 30 participantes, o que é insuficiente. A avaliação foi feita imediatamente antes e depois da sessão, o que poderia propiciar resultados distorcidos (vièses). Além disto, o teste estatístico usado não foi adequado. Enfim, este é um exemplo de pesquisa científica cujos resultados não podem ser usados para embasar uma decisão de incorporação desta prática no SUS. 

Quero deixar algumas questões para reflexão:

- É ético usar os recursos do SUS, que poderiam ser usados para salvar a vida de  crianças e adultos, em práticas não suficientemente testadas?
- É justo adotar práticas não testadas e não prioritárias às necessidades da população, principalmente para os que dependem exclusivamente do SUS?
- É justificável não fornecer tratamentos e medicamentos que já estão incorporados ao SUS por "falta de recursos" para incluir novos procedimentos não prioritários e não eficazes?
-É economicamente justificável consumir os recursos do SUS na judiciliazação se estes tratamentos poderiam ter sido disponibilizados de acordo com a necessidade impedindo tais ações?
-Há recursos financeiros em excesso que justifiquem a incorporação de práticas não testadas?
- Há embasamento técnico para incorporar tais práticas sem o aval de comitês técnicos especificos para a avaliação de novas práticas e tecnologias?
- Há verificação das potenciais consequências para tal decisão? Quem ganha e quem perde?

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Leitura complementar

FERRAZ, Octávio Luiz Motta  and  VIEIRA, Fabiola Sulpino. Direito à saúde, recursos escassos e equidade: os riscos da interpretação judicial dominante. Dados [online]. 2009, vol.52, n.1, pp.223-251. ISSN 0011-5258.  http://dx.doi.org/10.1590/S0011-52582009000100007

Pepe et al. Caracterização de demandas judiciais de fornecimento de medicamentos “essenciais” no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 26(3):461-471, mar, 2010


Machado, M et al. Judicialização do acesso a medicamentos no Estado de Minas Gerais, Brasil.Rev Saúde Pública 2011;45(3):590-8.

Marta, et al. Efetividade do Toque Terapêutico sobre a dor, depressão e sono em pacientes com dor crônica: ensaio clínico.Revista da Escola de Enfermagem da USP, 2010;.44:4:1100-1106.

Hoje eu gostaria de abordar o tema sobre o financiamento público da saúde. Frequentemente, escutamos de gestores, pacientes, profissionais de saúde e de vários setores da sociedade que a Saúde não tem preço! Mas, o que significa esta frase?

Dentre aqueles que usam este argumento para justificar que o sistema público de saúde deva financiar qualquer tratamento, existe uma crença de que o valor da Saúde é imensurável, pois  a Saúde é o bem mais valioso e substancial para a nossa sobrevivência.  Com base neste raciocício de que a Saúde é um bem de grande valor para o indivíduo e para a sociedade como um todo, seria lícito afirmar que uma boa parte dos recursos que um país possui deva ser alocada para prover a saúde dos cidadãos. De fato, a maioria dos países entende que o Estado tem um papel importante na saúde dos cidadãos, porém, a forma e o quanto de recursos que cada país aloca para cuidar da saúde de seus cidadãos varia bastante.

De modo geral, a oferta de um serviço de saúde depende de  pelo menos de três elementos: dos recursos disponíveis, da distribuição destes recursos e do uso destes recursos de acordo com a necessidade do paciente. Quanto mais um país produz riquezas (quanto maior o PIB), maior será a porção de recursos que ele poderá destinar à saúde. Mas, a quantidade de recursos de um país é finita, isto é, tem sempre um limite. O que pode variar entre um país e outro é a proporção dos recursos totais destinado à Saúde. Esta proporção depende do quanto a Saúde é valorizada pelos seus cidadãos. Ou seja, se uma nação prefere alocar mais recursos para a Saúde ou para outras áreas, como por exemplo, a Educação, Segurança e Transporte.  Porém, mesmo que a saúde tenha um valor infinito, na prática, nenhum país gasta 100% de seus recursos para prover serviços de saúde. Portanto, independentemente do valor agregado da saúde, sempre haverá um limite no uso de recursos para tal.

Este limite é definido pela escassez de recursos de um lado e  pelo valor infinito da Saúde de outro. Como, então, definir o quanto usar de recursos para cuidar da saúde dos cidadãos? É neste momento que todo gestor se depara com um grande desafio: a tomada de decisão de como distribuir os recursos da Saúde. Qualquer decisão que favoreça um tratamento implicará na desistência de outro tratamento. Sim, uma escolha é necessária! E toda escolha engloba uma desistência e uma perda, o que chamamos em Economia, de custo de oportunidade.  Mas, o que isso significa? A Constituição não garante que todos somos iguais e temos o mesmo direito de acesso aos cuidados de Saúde?

Para facilitar a compreensão, vamos imaginar um orçamento  anual de 125 bilhões de reais destinado ` a Saúde com três grandes categorias para o uso de recursos.  Uma parte deste orçamento seria para manter os serviços de saúde em funcionamento, uma parte seria investida em novos serviços e tecnologias e uma parte seria para pagamento de ações judiciais.  Hipoteticamente,  imaginemos que um novo medicamento para a cura do câncer (meio milhão de casos novos por ano) custe  R$ 170 mil reais por pacote de tratamento, e imaginando que todos os pacientes novos recebessem este tratamento, isto  representaria R$ 85 bilhões por ano para a cobertura de tratamento de  meio milhão de pessoas, ou seja 68% do orçamento da saúde para tratar  0,02% da população. Imaginando que no mesmo ano houvesse uma epidemia de uma infecção altamente letal que atingisse 25 milhões de crianças e que o tratamento pudesse evitar a morte de 50% destas a um custo de R$ 12000,00 por criança, este valor representaria  R$87,5 bilhões para tratar 6% da população. Para piorar o cenário, imagine que 15% do orçamento da Saúde  (R$18,7 bilhões) fossem, obrigatoriamente, para pagar as medicações estabelecidas em processos judiciais (judicialização) para o tratamento de um milhão de pessoas (0.5% da população). Ou seja, seriam necessários R$190 bilhões para tratar 14 milhões de pessoas (menos de 10% da população) e o restante da população não receberia nenhum financiamento para cuidados com a saúde.

Então, uma decisão precisaria ser tomada para definir quantas pessoas receberiam o tratamento para câncer, quantas crianças seriam salvas com o tratamento e quantas pessoas continuariam com o seu tratamento atual. Portanto, trata-se de um problema de distribuição de recursos, de equidade, ou seja, o de garantir que todos os cidadãos tenham acesso aos cuidados de Saúde. A decisão em favor de um grupo de pessoas pode por em risco a saúde de milhões de pessoas que tem o mesmo direito e necessidade de serem cuidadas.

Portanto, a Saúde, realmente, não tem preço por que não é uma commodity e ninguém pode comprar a Saúde. Pode, apenas, atribuir-lhe um valor.  Mas, o acesso ao serviço de saúde tem um custo que é o consumo dos recursos disponíveis e, também, há um custo embutido, que é o de não prover cuidados de saúde para muitas pessoas.  

Então, é preciso que nós enquanto cidadãos tomemos uma decisão: queremos pagar mais tributos, por que atribuímos um maior valor à Saúde e uma maior proporção de recursos deve ser a ela destinada?  Ou pelo contrário, preferimos usar os recursos atuais, garantindo a universalidade, isto é, o acesso gratuito a todos os cidadãos e neste caso, aceitaremos restrições na quantidade e tipo de tratamento oferecido? Ou ainda, daremos preferência para  garantir a equidade, ou seja, a introdução de novos tratamentos mais custosos só seria aceita quando todos tiverem acesso ao tratamento básico e adequado  para as doenças mais frequentes? Estabeleceremos prioridades? Cuidaremos melhor dos recursos?

Não há respostas certas! Toda sociedade defende um conjunto de valores e tem preferências distintas. Qualquer decisão tem consequências boas e ruins. Só não é possível garantir tudo para todos! Não há nenhum país no mundo que tenha conseguido fazê-lo. Simplesmente por que as necessidades sempre serão maiores do que os recursos disponíveis.

Hoje falamos sobre custo de oportunidade e valor da saúde. Em breve, abordaremos melhor o tema da Equidade. 

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